T E S LA
Revista Científica
ISSN: 2796-9320
Vol. 2 Núm. 1 (Enero – Junio 2023), e133
https://doi.org/10.55204/trc.v3i1.e133 1
Artículo de Investigación Original
Tratamiento conservador para hemorragia posterior a bypass gástrico reporte de
caso
Conservative treatment for hemorrhage after gastric bypass gastric bypass case report
Steven Abraham Balcázar González1[0000-0003-3529-6799], Fabián Patricio Jiménez Zeas1[0000-0002-1704-4187], Daniela Alexandra
Uchuari Rogel1[0000-0003-1451-825X]
1Universidad Católica de Cuenca, Azuay, Ecuador
1stevback99@gmail.com, fabianjz@hotmail.com, danielaur1@hotmail.com
CITA EN APA:
Balcázar González, S. A., Jiménez
Zeas, F. P., & Uchuari Rogel, D. A.
(2023). Tratamiento conservador para
hemorragia posterior a bypass
gástrico reporte de caso. Tesla
Revista Científica, 3(1), e133.
https://doi.org/10.55204/trc.v3i1.e133
Recibido: 06 de ene del 2023.
Revisado: 12 ene al 1 febrero 2023.
Corregido: 07 de febrero 2023.
Aceptado: 09 de febrero 2023.
Publicado: 15 de febrero 2023.
Resumen. La hemorragia es una complicación rara en la cirugía bariátrica, donde su
prevalencia es de hasta 4% de procedimientos, y esta variará de acuerdo con los distintos
procedimientos realizados, además la hemorragia que ocurre posterior a una cirugía bariátrica
se clasifica como aguda, temprana, tardía y crónica, también depende del lugar de la
hemorragia debido a que puede ser intraabdominal e intraluminal. Paciente masculino de 29
años de edad, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 y obesidad grado I, a quien se le
realizó un bypass gástrico, presenta al post quirúrgico inmediato melenas por varias ocasiones,
a esto se le suma astenia generalizada, lo que lleva a plantear el diagnóstico de hemorragia
digestiva. El tratamiento adecuado es la cirugía, sin embargo, se decide realizar tratamiento
conservador. Este manejo es expectante ya que ayuda a resolver en conjunto la mayoría de los
casos, así mismo permite al paciente mejorar su cuadro clínico y reduce la posibilidad de que
existan signos de alerta, en esta ocasión presentó una eficacia total con una excelente
recuperación.
Palabras Clave: Bypass gástrico, Cirugía laparoscópica, Hemorragia gastrointestinal,
Obesidad mórbida, Tratamiento conservador.
TESLA
Revista Científica
ISSN: 2796-9320
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Los autores conservan los derechos
morales y patrimoniales de sus obras.
Abstract: Hemorrhage is a rare complication in bariatric surgery, where its prevalence is up to
4% of procedures, and this will vary according to the different procedures performed, also the
hemorrhage that occurs after bariatric surgery is classified as acute, early, late and chronic, it
also depends on the site of bleeding because it can be intra-abdominal and intraluminal. A 29-
year-old male patient with a history of type 2 diabetes mellitus and grade I obesity, who
underwent gastric bypass surgery, presented with melena on several occasions after surgery, in
addition to generalized asthenia, which led to a diagnosis of gastrointestinal bleeding. The
appropriate treatment is surgery; however, it was decided to perform conservative treatment.
This management is expectant since it helps to solve most of the cases as a whole, it also allows
the patient to improve his clinical picture and reduces the possibility of warning signs, on this
occasion it presented a total efficacy with an excellent recovery.
Keywords: Gastric bypass, Laparoscopic surgery, Gastrointestinal bleeding, Morbid obesity,
Conservative treatment.
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1. INTRODUCIÓN
La obesidad ha presentado un importante problema a nivel de la salud pública, ya que actualmente
ha incrementado la esperanza de vida y de la misma manera aumentado la prevalencia de individuos
obesos que van acompañados de patologías crónicas asociadas a la obesidad (1), de acuerdo por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) la define a la obesidad como “acumulación anormal o excesiva
de grasa que presenta un riesgo para la salud” (2).
Esta enfermedad se encuentra catalogada como un problema a nivel de salud pública que sobre
todo interviene en la calidad de vida, aumentando en el riesgo a desarrollar comorbilidades (3), tales
como diabetes mellitus tipo 2 (DM2), síndrome de apnea del sueño, hipertensión, patologías vasculares
cardiacas, entre otras, entre unas de las alternativas, para el manejo de la obesidad se tiene la cirugía
como elección para la pérdida de peso cuando esta no respondió a un adecuado control con las medidas
higiénico dietéticas u farmacológicas (4), comúnmente se encuentra el Bypass gástrico que ha sido
determinado como el procedimiento bariátrico más habitual en todo el mundo y puede ser realizada por
laparoscopia o método quirúrgico abierto (5,6), el Bypass gástrico con “Y” de Roux se encentra
catalogado dentro de los procedimientos más utilizados para un plazo largo ya que tiene un mejor control
tanto para la obesidad, y enfermedades metabólicas, este es un método eficaz y seguro, sin embargo, a
pesar del éxito de la cirugía bariátrica, existe grupos de pacientes en los cuales se observan
complicaciones importantes postoperatorias, habitualmente encontramos a la hemorragia digestiva alta
(HDA) con una incidencia del 2 al 4% (7).
El sangrado gastrointestinal (GI) es una complicación catastrófica que ocurre posterior al
procedimiento de derivación gástrica, habitualmente se atribuye al origen del sangrado intestinal,
proviene de la línea de sutura mecánica en la anastomosis gastroyeyunal o de la técnica empleada en el
procedimiento (8,9).
Existen las complicaciones a corto plazo donde demuestran que la mortalidad general a los 30 días
después de la operación es aproximadamente del 1%, sin embargo, algunos reportes indican que la
mortalidad oscila entre un 0,3 % hasta el 8 %. De igual importancia las infecciones ocasionadas por la
herida, hemorragia, trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar son complicaciones tempranas de
la cirugía, no obstante, se reconoce a la embolia pulmonar y la fuga quirúrgica como las causas más
común de muerte (10).
La HDA precoz tras realizar un bypass gástrico en “Y” de Roux presenta una incidencia de
complicaciones que oscila entre el 0,6 y el 4% (11). Esto supone un serio problema clínico y logístico que
conlleva un aumento de la morbilidad y una potencial reintervención dentro de las 24-48 h del
postoperatorio, aunque algunos casos pueden ocurrir pasados este tiempo, manifestándose como
hematemesis, melenas o sangre fresca por la sonda nasogástrica. En casos graves se presenta como
taquicardia, hipotensión y descenso de hemoglobina (5).
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El sangrado posoperatorio se puede clasificar con base en el sitio de sangrado: sangrado
intraluminal (ILB, o en el tracto gastrointestinal) o sangrado intraabdominal (IAB, o en la cavidad
abdominal) (7).
El sangrado puede ocurrir temprano o tarde después de la cirugía (13). Aunque el sangrado
después de la cirugía de bypass gástrico es raro, el sangrado tardío es extremadamente raro (14).
La ILB se puede presentar en cualquier lugar del tracto gastrointestinal y se puede clasificar según
el tiempo de aparición en aguda (1-7 días), temprana (1-6 semanas), tardía 6-12 semanas y crónica más de
12 semanas (15).
Entre las complicaciones tardías se encuentran directamente relacionadas con el procedimiento
quirúrgico donde incluyen a la estenosis del estoma, úlceras marginales, colelitiasis, hernias internas,
síndrome de intestino corto, deficiencias nutricionales y síndrome de dumping (16).
Dentro de las complicaciones metabólicas de la cirugía bariátrica se incluyen anomalías
electrolíticas asociadas con niveles bajos de calcio, sodio, fósforo, potasio y magnesio, las cuales pueden
provocar arritmias cardíacas y miopatías, o anomalías como acidosis o alcalosis metabólica. Asimismo, se
encuentran anormalidades nutricionales como la deficiencia de vitaminas liposolubles (A, D, E y K), que
conducen a deficiencia de hierro y folato, balance negativo de calcio y deficiencia de vitamina D, de esto
modo lleva a hiperparatiroidismo secundario, oxalosis, cálculos renales. Se ha demostrado que la
deficiencia de tiamina, aumento del crecimiento bacteriano, deficiencia de vitamina B12 y los cálculos
renales causan diarrea nocturna e hinchazón (17).
Es importante asegurarse de que el paciente esté estable hemodinamicamente, se pueden realizar
pruebas adicionales como esofagogastroduodenoscopia (EGD), pero si hay inestabilidad hemodinámica
que no responde a la reanimación, podría ser necesaria una intervención quirúrgica inmediata (18). Más
del 80% del sangrado posoperatorio agudo se resolverá con tratamiento conservador (19), sin necesidad
de otro procedimiento u otra operación (20), dentro del tratamiento conservador se encuentra utilizar
fármacos hemostáticos que ayudan a una disminución significativa del sangrado postoperatorio y
reducción de las tasas de fugas (21).
Dentro de los sangrados postoperatorios tempranos posterior a un bypass gástrico esta se
encuentra como una complicación rara, se evidencia que existe reportes de 1-4% de los casos (5). En la
mayoría de los pacientes, el sangrado es autolimitado y se resuelve cuando se suspende la terapia de
anticoagulación para prevenir la trombosis venosa profunda. Sin embargo, el sangrado a veces puede ser
un problema, dando como resultado una morbilidad postoperatoria significativa e inclusive llevar a la
muerte (22).
Se define a la HDA temprana, cuando esta ocurre a menos de dos semanas posteriores a la cirugía
bariátrica, las misma cuenta con una incidencia que ocurre entre el 0,6 % hasta el 4 % (23).
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En cuanto al tratamiento, el manejo inicial consiste en medidas de resucitación, fluidoterapia,
transfusión sanguínea, monitorización y establecer la severidad del sangrado que depende de la clínica y
el tiempo de presentación (24). Es importante descartar que el sangrado extra luminal, la hematemesis o
la sangre fresca por el recto sugieren un sangrado activo al igual que la hipotensión, taquicardia, palidez y
vasoconstricción las cuales requieren reintervención urgente (23). Si el sangrado es antes de las 6h y va
acompañado de descenso de hematocrito, también requerirá reintervención, mientras que, si la
hemorragia se presenta tras 48h sin cambios en hematocrito, no es necesario intervención cirugía (7).
No es fácil precisar, con exactitud, el punto de origen del sangrado, la falta de respuesta adecuada
al tratamiento médico obliga a realizar algún procedimiento que permita tener una localización y causa
del lugar del sangrado y planificar su tratamiento (8). El seguimiento postoperatorio estrecho y
multidisciplinar es muy importante para la detección y tratamiento precoz de las complicaciones además
para una endoscopia alta se permite realizar una evaluación diagnóstica y tratamiento en casos de
sangrado de la bolsa gástrica o de la anastomosis gastroyeyunal además, es usada con relativa frecuencia
en el sangrado del postoperatorio tardío (25). Sin embargo, existe controversia en su uso en el
postoperatorio inmediato ya que no está exenta de riesgos (23).
La mayoría de sangrados son leves y limitados sin mencionar que la endoscopia ha de ser
considerada cuando hay un resangrado tras el manejo conservador, cuando exista inestabilidad
hemodinámica o cuando la caída de hemoglobina es ≥ 2 g (11). A pesar de ello, el tratamiento
conservador resuelve la mayoría de sangrados agudos, y es rara la necesidad de reintervención (19). En
los casos en los que no se localice el origen del sangrado, que se sospeche en la yeyunostomía o en el
estómago excluido se puede realizar una endoscopia doble balón, con el consenso del equipo y realizada
en quirófano con extrema precaución, ya que tiene mayor riesgo de dehiscencia de anastomosis en el
postoperatorio inmediato (11).
El presente caso, tiene como objetivo reconocer la importancia de la detección precoz y del
manejo conservador de la HDA tras cirugía bariátrica postoperatoria por medio de endoscopia, dado que,
al ser una complicación parcialmente infrecuente, la cual significa un reto diagnóstico y que conlleva
complicaciones más agravantes si esta es detectada de forma tardía.
2. EXPOSICIÓN DE CASO
Paciente masculino de 29 años, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con
metformina (850mg por día), antecedente de intervención quirúrgica por hernioplastia inguinal izquierda,
tiene obesidad desde la infancia y aumento de peso en los últimos 5 años, intento bajar de peso con
cambios en el estilo de vida, pero sin presentar respuesta.
Al momento de consulta presentó un peso corporal de 103 kg, con una talla de 172 cm dando un
índice de masa corporal (IMC) de 34,82, de esta manera es catalogado dentro de obesidad tipo 1. Se
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realizó un Bypass Gástrico en Y de Roux, donde al postquirúrgico se encuentra estable, con una
recuperación normal y es dado de alta, posterior a las 24 horas presentó astenia generalizada y
deposiciones melénicas por varias ocasiones, por lo que es ingresado a urgencias y se inicia con líquidos
intravenosos.
2.1 Cronología
Paciente de 29 años de edad con obesidad presenta un IMC de 34,82 y con diagnóstico de diabetes
se presenta a la consulta que no ha podido bajar de peso, a pesar de dieta y ejercicio por lo que decide
realizarse un Bypass Gástrico el 20 de Julio del 2022.
El día 21 de julio del 2022 paciente es intervenido a cirugía por lo que se realiza un bypass
gástrico laparoscópico en Y de Roux, el que consiste crear un reservorio gástrico, a partir de una pequeña
sección del estómago, donde esta tendrá una conexión directamente con el intestino delgado, ya que en su
gran mayoría no se utilizará el estómago y el duodeno, el resto del estómago queda abandonado y sin
posibilidad de acceder al mismo por endoscopia.
Paciente el 22 de julio se encuentra estable a la cirugía no presenta ninguna sintomatología de
alarma, y se suspende medicación para la diabetes puesto que alcanza la remisión. Al presentar clínica
estable, al paciente se le da de alta, enviándolo con medidas generales y que guarde reposo.
Paciente a las 24 horas después del postoperatorio inmediato presentó deposiciones melénicas y
astenia generalizada, por lo que es recibido en el área de emergencia, donde se le administra soluciones
cristaloides para poder estabilizar al paciente hasta realizar un correcto diagnóstico y buscar la posible
etiología, esto ocurre el 24 de julio del 2022.
Posteriormente, se le realiza una endoscopia digestiva alta (EDA), donde se visualiza que no
existe un sangrado activo sino pasivo, hay reservorio gástrico en inadecuadas condiciones y la lesión se
encuentra a nivel de la anastomosis gastroyeyunal, se le clasifica como una lesion intraluminal (Imagen
1), por lo que se decide realizar un hemograma, una vez realizado el hemograma se empieza a tratar al
paciente con tratamiento conservador (Tabla 2).
2.2 Datos de laboratorio Previo al Procedimiento Quirurgico
Paciente previo a intervención quirúrgica se procede a realizar examen sanguíneo, reportado en la
Tabla 1.
Tabla 1. Resultado de laboratorio previo al procedimiento quirúrgico
ITEM
RESULTADO
VALOR
REFERENCIAL
WBC%
4.5-12
NEU%
40-75
LYM%
25-40
MON%
1-7
EOS%
0-6
BAS%
0-2
Balcázar, S., Jiménez F., & Uchuari A. 6
https://doi.org/10.55204/trc.v3i1.e133
NEU#
1.8-6.3
LYM#
1.1-3.2
MON#
0.1-0.6
EOS#
0.02-0.52
BAS#
0-0.06
RBC
4.5-5.5
HGB
14-17
CHCM
31.6-35.4
Fuente: Hospital Universitario Católico de Cuenca
2.3 Evaluación Postquirúrgica Inmediata
Paciente posterior a procedimiento de cirugía bariátrica destaca la a la exploración física facie
álgica, pupilar isocóricas, normo reactivas a la luz, mucosas orales secas y pálidas, presencia de
taquicardia, en la auscultación pulmonar murmullo vesicular conservado, ambos campos pulmonares
ventilados, ningún ruido sobreagregado, abdomen blando depresible no doloroso a la palpación, con
periltasis ausente. Los signos vitales registrados corresponden a presión arterial 90/60 mmHg, frecuencia
cardiaca 124 latidos por minuto, 25 respiraciones por minuto.
2.4 Reingreso por Cuadro Melénico
Dado su ingreso 24 horas después del postoperatorio inmediato y de acuerdo a los hallazgos
clínicos, se consideraron las siguientes impresiones diagnósticas:
• Hemorragia digestiva alta.
• Obesidad con antecedente de bypass gástrico
Se solicita exámenes paraclínicos donde se observan en la Tabla 2. Los valores de hemoglobina se
encuentran disminuidos (7,2 g/dl), de igual manera los eritrocitos están en 2,24 millones/μl.
Tabla 2. Exámenes complementarios obtenidos al reingreso del paciente
ITEM
RESULTADO
VALOR
REFERENCIAL
WBC%
10.01
4.5-12
NEU%
64.2
40-75
LYM%
27.3
25-40
MON%
8
1-7
EOS%
0.4
0-6
BAS%
0.1
0-2
NEU#
6.43
1.8-6.3
LYM#
2.73
1.1-3.2
MON#
0.8
0.1-0.6
EOS#
0.04
0.02-0.52
BAS#
0.01
0-0.06
RBC
2.24
4.5-5.5
HGB
7.2
14-17
CHCM
35.4
31.6-35.4
Fuente: Hospital Universitario Católico de Cuenca
2.5 Seguimiento y Resultados
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Imagen 1: Hallazgo endoscopia digestiva alta del paciente. Hemorragia a nivel de la unión estómago y
yeyuno (anastomosis gastroyeyunal).
A la llegada del paciente a emergencia se lo estabiliza mediante soluciones cristaloides como
lactato de ringer, ácido tranexámico, una infusión de omeprazol via venosa 40 mg cada 12 horas y se
tramita paquetes globulares n°5 y dos plasma fresco congelados los mismos que se transfunden en un
periodo aproximado de 24 horas.
Se realiza EDA a las 4 horas del ingreso visualizando el reservorio gástrico en inadecuadas
condiciones, la imagen revela que no hay sangrado activo en la anastomosis gastroyeyunal se avanza con
endoscopio 40 cm distal a la anastomosis sin evidencia de sangrado activo (Imagen 1).
Dentro de los exámenes de laboratorio están resultados donde lo más importante fue que
descendió la hemoglobina casi 10 unidades teniendo 7.2 g/dl en comparación con la que tuvo momentos
antes de su cirugía en un valor estable de 16.7 g/dl, tal disminución se atribuye a la pérdida de sangre por
las deposiciones melénicas, donde el recuento de eritrocitos igualmente decayó hasta 2.24 millones por
micro litro.
2.6 Evolución del Paciente
Imagen 2: Deposición melénica del paciente
Paciente presenta dos deposiciones melenicas en hospitalización en moderada cantidad (Imagen
2). A las 18 horas de hospitalización el paciente permanece estable, se inicia transfusión de concentrado
de glóbulos rojos en 5 unidades y 2 plasmas congelados y los valores de hemoglobina subieron a las 48
horas del ingreso a 10.7 g/dl, signos vitales estables y a medida que el paciente hace deposiciones se
visualiza coágulos en moderada cantidad y con signos de que la terapia es efectiva, además deambula y
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no existen picos febriles, las últimas deposiciones son sólidas, sin melenas motivo por el cual se dicíde
dar de alta al paciente (Imagen 3).
Imagen 3: Visualización de coágulos del paciente
3. DISCUSIÓN
Este reporte de caso clínico tiene la finalidad de reportar la utilidad del tratamiento conservador
frente a la situación de presentarse una hemorragia digestiva posterior a Bypass gástrico, esta es una
complicación muy extraña que tiene una incidencia baja, pues no supera el 4%. Para el diagnóstico de
toda hemorragia gastrointestinal es necesario la EDA y/o la tomografía computarizada, siempre y cuando
el paciente se encuentre hemodinamicamente estable. El control de la hemorragia digestiva requiere de
métodos invasivos como la cirugía, pero en este caso se estabilizo al paciente mediante el método
conservador, aunque se puede emplear agentes hemostáticos.
Se presenta el reporte de caso clínico de un paciente masculino de 29 años de edad, con
antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, fue sometido a un Bypass gástrico. Posterior al procedimiento
quirúrgico presenta melenas por varias ocasiones, sumado de astenia generalizada, lo que sugiere de
hemorragia digestiva. El manejo seleccionado fue el manejo conservador, en un inicio se procede a
estabilizar al paciente con soluciones cristaloides como lactato de ringer, además de ácido tranexámico,
con infusión de omeprazol via venosa 40 mg cada 12 horas, posteriormente se realizo una transfusión
concentrada de glóbulos rojos en 5 unidades y 2 plasmas congelados en un periodo aproximado de 24
horas. Finalmente, posterior a la conducta seleccionada el paciente presenta últimas deposiciones sólidas,
sin melenas y se concluye que es un tratamiento exitoso.
De igual manera, se ha reportado que la HDA es una característica infrecuente pero devastadora,
el cual tiene una prevalencia de 0,3 a 3,5% de las cirugías bariátricas (25). Ante la sospecha de EDA el
diagnóstico temprano y tratamiento quirúrgico, endoscópico o radiológico previene el rápido deterioro y
morbilidad, aunque hasta el momento no se ha creado un consenso sobre el tratamiento de elección en el
sangrado posterior a una cirugía metabólica (26)
Actualmente, se ha descrito las complicaciones del Bypass gástrico en Y de Roux (BGYR) más
habituales son la fuga anastomótica, presencia de tromboembolismos, dificultad respiratoria,
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obstrucciones intestinales o el sangrado postoperatorio. Así mismo, se debe considerar la presentación
clínica, para ello la hematemesis es una afección secundaria a la afección gastrointestinal proximal, que
puede identificarse inmediatamente por endoscopia digestiva alta (27).
Es importante diagnosticar el origen del sangrado en pacientes con BGYR para un manejo
adecuado, aunque puede ser un desafío, la diferencia entre la melena y la sangre en las heces orienta sobre
el origen. La mayor parte de la sangre en las heces proviene de la Y de Roux, mientras que las melenas
provienen del estómago sobrante (25). El manejo conservador de la HDA, tiende a resolverse en la
mayoría de los casos, pero la presentación clínica varía, que incluso puede ser necesario realizar un
procedimiento endoscópico urgente (11).
Así mismo, estudios previos demuestran que el manejo conservador es suficiente para controlar la
hemorragia, pero en condiciones especiales como la inestabilidad hemodinámica o el requerimiento de
transfusión repetida se debe realizar preferentemente el tratamiento quirúrgico o endoscópico (28). El uso
de ácido tranexámico es un agente antifibrinolítico que promueve la formación de coágulos, sin embargo,
su uso aún es controvertido y no se recomienda que sea el método de elección, debido que los estudios
actuales en pacientes con hemorragia digestiva no permiten llegar a una conclusión del beneficio que
tiene este medicamento (26).
4. CONCLUSIONES
La hemorragia digestiva alta postoperatoria a un Bypass Gástrico laparoscópico continúa teniendo
una incidencia baja. En este caso clínico se da a conocer la efectividad del tratamiento conservador, de
una hemorragia digestiva que se sospecha ser de origen en la anastomosis gastroyeyunal, aunque la
literatura ha descrito la existencia de otros sitios de sangrado, por lo tanto, la endoscopia digestiva
permite realizar una evaluación diagnóstica.
El tratamiento conservador expectante en base al caso reportado, permite resolver la el cuadro
clínico y complicaciones producto de la hemorragia digestiva posquirúrgica. En definitiva, la endoscopia
es una herramienta diagnóstica y terapéutica eficaz para controlar el sangrado postoperatorio de un
Bypass Gástrico, tanto la hemorragia temprana como tardía y debe intentarse tan pronto como el paciente
esté estabilizado.
FINANCIACIÓN
Los autores no recibieron financiación para el desarrollo de la presente investigación.
CONFLICTO DE INTERESES
Los Autores declaran que no existe conflicto de intereses
CONTRIBUCIÓN DE AUTORÍA
En concordancia con la taxonomía establecida internacionalmente para la asignación de créditos a
autores de artículos científicos (https://credit.niso.org/). Los autores declaran sus contribuciones en la
siguiente matriz:
Balcázar, S., Jiménez F., & Uchuari A. 10
https://doi.org/10.55204/trc.v3i1.e133
Balcázar S.
Jiménez F.
Uchuari A.
Participar activamente en:
Conceptualización
X
X
X
Análisis formal
X
X
Adquisición de fondos
X
Investigación
X
X
X
Metodología
X
X
X
Administración del proyecto
X
Recursos
X
X
X
Redacción –borrador original
X
Redacción –revisión y edición
X
X
X
La discusión de los resultados
X
X
X
Revisión y aprobación de la versión final del trabajo.
X
X
X
RECONOCIMIENTO A REVISORES:
La revista reconoce el tiempo y esfuerzo del editor de sección Marco Díaz”, y de revisores
anónimos que dedicaron su tiempo y esfuerzo en la evaluación y mejoramiento del presente artículo.
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