T E S L A
Revista Científica
ISSN: 2796-9320
Vol. 2 Núm. 1 (Enero – Junio 2023), e130
https://doi.org/10.55204/trc.v3i1.e130 1
Eficacia de las escalas APACHE versus Balthazar para valorar la severidad en
pancreatitis aguda
Efficacy of the Apache versus Balthazar scales for assessing severity in acute
pancreatitis
Angamarca Coello Mónica Fernanda1[0000-0001-7107-2536], Domínguez Villizhañay Juan Diego 2[0000-0002-7880-4354], Muñoz
Palomeque Danilo Gustavo 2[0000-0001-5905-5944], Vázquez López Ariana Lisseth 1[0000-0002-0616-9937], Guartambel Cajamarca
Esthefany Belén 3[0000-0002-0710-5476], Guapisaca Gaona John Stalyn 3[0000-0003-0645-3193]
1 Universidad Católica de Cuenca, Facultad de Medicina, Campus Cuenca, Cuenca, Ecuador
2 Universidad Católica de Cuenca, Facultad de Medicina, Departamento de Docencia, Cuenca Ecuador
3Hospital Vicente Corral Moscoso, Cuenca, Ecuador
1monica.angamarca@est.ucacue.edu.ec, 2 lobodiegodom@hotmail.com, 2 danilomupa@hotmail.com,
1ariana.vazquez@est.ucacue.edu.ec, 3esthefany.guartambel@est.ucacue.edu.ec, 3johnstalyn08@gmail.com
CITA EN APA:
Angamarca Coello, M. F., Domínguez
Villizhañay, J. D., Muñoz Palomeque ,
D. G., Vázquez López, A. L.,
Guartambel Cajamarca, E. B., &
Guapisaca Gaona, J. S. (2022). Eficacia
de las escalas APACHE versus
Balthazar para valorar la severidad en
pancreatitis aguda. Tesla Revista
Científica, 3(1).
https://doi.org/10.55204/trc.v3i1.e130
Recibido: 24 de dic 2022
Revisado: 01 -19 de ene 2022
Corregido: 23 de enero 2023
Aceptado: 27 de enero 2023
Publicado: 31 de enero 2023
TESLA
Revista Científica
ISSN: 2796-9320
Resumen.La pancreatitis aguda es una de las enfermedades más comunes del tracto
gastrointestinal, se caracteriza por una inflamación aguda del páncreas exocrino, se
asocia a una lesión de las células acinares dando lugar a una respuesta inflamatoria
tanto local como sistémica. Es considerado una indicación común de ingreso
hospitalario, en la actualidad existe una incidencia creciente inclusive en niños,
ancianos y mujeres embarazadas. Objetivo Describir la eficacia de las escalas
APACHE y Balthazar para evaluar la severidad de pancreatitis aguda. Metodología:
Se realizó un estudio tipo revisión sistemática, de las principales fuentes y bases de
datos biomédicas. Se incluyeron los artículos más relevantes publicados en los
últimos 5 años (desde 2017 hasta la actualidad). La búsqueda se realizó en inglés
principalmente por ser la lengua vehicular en el campo médico, como también en
español. Resultados: Se describieron 11 artículos científicos en los cuales se detalla
acerca de estas dos escalas APACHE y Balthazar se valoró la eficacia a partir del
área bajo la curva ROC, Kappa, valor P siendo estos los más importantes. Las escalas
de puntuación APACHE y Balthazar poseen una similitud en cuanto a la eficacia
que han sido analizadas en los diferentes estudios. Estas escalas al presentar una alta
especificidad y sensibilidad son de gran utilidad para identificar con precisión la
gravedad de la enfermedad e inclusive facilitan la implementación de tratamientos
clínicos apropiados.
Palabras Clave: APACHE, Balthazar, eficacia, pancreatitis, índice de severidad de
la enfermedad.
Los contenidos de este artículo están
bajo una licencia de Creative Commons
Attribution 4.0 International (CC BY
4.0 )
Los autores conservan los derechos
morales y patrimoniales de sus obras.
Abstract: Acute pancreatitis is one of the most common diseases of the
gastrointestinal tract, it is characterized by an acute inflammation of the exocrine
pancreas, it is associated with a lesion of the acinar cells giving rise to both a local
and systemic inflammatory response. It is considered a common indication for
hospital admission, and there is currently an increasing incidence even in children,
the elderly and pregnant women. Objective: To describe the efficacy of the APACHE
and Balthazar scales to assess the severity of acute pancreatitis. Methodology: A
systematic review of the main biomedical sources and databases was carried out. The
most relevant articles published in the last 5 years (from 2017 to present) were
included. The search was performed in English mainly because it is the vehicular
language in the medical field, as well as in Spanish. Results: 11 scientific articles
were described in which details about these two scales APACHE and Balthazar were
described efficacy was assessed from the area under the ROC curve, Kappa, P-value
being these the most important. Conclusions: The APACHE and Balthazar scoring
scales possess a similarity in terms of efficacy that have been analyzed in the different
studies. These scales have a high specificity and sensitivity and are very useful to
accurately identify the severity of the disease and even facilitate the implementation
of appropriate clinical treatments.
Keywords: APACHE, Balthazar, efficacy, pancreatitis, disease severity index.
Angamarca, M., Domínguez, J., Muñoz, D., Vázquez, A., Guartambel, E., & Guapisaca, J. 2
https://doi.org/10.55204/trc.v3i1.e130
1. INTRODUCIÓN
La pancreatitis aguda (PA) es una enfermedad de carácter importante, se ha visto que tiene un
grave impacto a largo y temprano plazo. Se considera una patología común de ingreso hospitalario,
al tener un gran aumento en la incidencia, se ha evidenciado que los costos promedios son elevados
por paciente por ello es considerado un problema de relevancia a nivel hospitalario. Tiene un impacto
significativo, pero este a menudo es ignorado, presentan una calidad de vida desfavorable debido a
las complicaciones posteriores, además de las consecuencias socioeconómicas de una hospitalización
prolongada (1).
Esta patología es compleja, la misma varía en severidad y curso, el diagnóstico debe ser
oportuno y la estratificación de la gravedad influye en un manejo adecuado. Los sistemas de
puntuación son complementos útiles (2).
A pesar de la carga global de la enfermedad, actualmente no existen agentes terapéuticos
efectivos para tratar o prevenir, además los pacientes que sobreviven a la afección suelen desarrollar
consecuencias devastadoras a largo plazo, como la diabetes mellitus, pancreatitis crónica,
insuficiencia pancreática exocrina e inclusive llegando afectar la calidad de vida. Esta patología es
una carga que se nota a nivel del sistema de salud y la incidencia creciente resalta la necesidad urgente
de agentes terapéuticos diseñados para alterar su historia natural (3).
En la actualidad presenta una creciente incidencia, inclusive en niños, ancianos y mujeres
embarazadas; presentándose de 30 a 40 casos por 100.000 habitantes por año (1). Según los datos
obtenidos del INEC en Ecuador en el 2019 se han diagnosticado 5 478 casos, siendo más frecuente
en mujeres mayores de 65 años (4). Las características pronósticas ayudan al médico a predecir las
complicaciones de la misma (5).
Las causas más comunes, que representan el 80% de las pancreatitis agudas, son la colelitiasis
y la intoxicación por alcohol. Entre otras causas se encuentran (hiperlipemia, anomalía ductal,
medicación, cateterismo retrógrado o mutación del gen que codifica el tripsinógeno catiónico) siendo
más raras (6). Los cálculos biliares son la causa más frecuente, los factores de riesgo la edad, sexo
femenino, ayuno prolongado, sobrepeso, hipertrigliceridemia, fibratos o estrógenos (7).
La gravedad de la PA se relaciona con el grado de necrosis relacionándose con la apoptosis.
En el proceso patológico, las enzimas activadas y las citoquinas ingresan a la cavidad peritoneal y
causan una quemadura química y en un tercer espacio de líquido que conduce a peritonitis y ascitis.
Las citoquinas y enzimas ingresan a circulación sistémica ocasionando una respuesta inflamatoria
sistémica llegando a provocar el síndrome de dificultad respiratoria (8).
Según la puntuación de ATLANTA se divide en dos categorías: PA edematosa intersticial se
caracteriza por inflamación aguda del parénquima pancreático y los tejidos peripancreáticos, pero sin
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necrosis tisular reconocible y PA necrotizante caracterizada por una inflamación asociada con
necrosis del parénquima pancreático o necrosis peripancreática (9).
Según la gravedad se divide en PA leve caracterizado por la ausencia de insuficiencia orgánica
y complicaciones locales o sistémicas, PA moderadamente grave se caracteriza por insuficiencia
orgánica transitoria, y/o complicaciones locales o sistémicas sin insuficiencia orgánica persistente y
PA grave la cual se caracteriza por insuficiencia orgánica persistente que puede afectar a uno o varios
órganos (9).
Para el diagnóstico se debe presentar dos de los siguientes criterios: dolor abdominal el mismo
debe ser compatible con pancreatitis, amilasa o lipasa sérica medida en más de 3 veces el límite
superior e imágenes características en tomografía computarizada, de preferencia contrastada u otro
tipo de imagen como la resonancia magnética o ultrasonido transabdominal (10).
El manejo depende de la gravedad de la enfermedad y las complicaciones concomitantes que
pueden surgir. El tratamiento inicial se basa principalmente en los síntomas agudos, se trata
inicialmente con reanimación intensiva con líquidos, control del dolor y suspensión temporal de la
alimentación oral (11,12).
El sistema de puntuación APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) ha
demostrado tener mayor precisión en pancreatitis aguda grave en comparación con otros sistemas de
puntuación. Las imágenes juegan un papel importante en el diagnóstico y tratamiento, en los casos
relacionados con cálculos biliares, la ecografía transabdominal es la investigación radiológica inicial
de elección más común (5).
En pacientes con sospecha, la tomografía computarizada (TC) dinámica con contraste es la
modalidad de imagen de elección, además desempeña un papel en el establecimiento del diagnóstico,
la clasificación por etapas de la gravedad, favorece en la detección de complicaciones. La
estadificación de la gravedad y detección de complicaciones dependen del momento de la realización
de la TC, en las primeras 24-48 horas. En casos de PA grave estén gravemente enfermos y sea
necesario una intervención de emergencia, lo ideal es obtener la TC inicial al menos 72 horas después
del inicio de los síntomas (5).
La edad avanzada, consumo de alcohol, tabaquismo, obesidad, hematocrito, niveles séricos
de urea y creatinina, una variedad de citocinas, quimiocinas y otros marcadores de respuesta
inflamatoria están asociados con la gravedad y la mortalidad de la PA (13,14).
La escala de puntuación APACHE fue dasarrollado por un grupo de investigadores
estadounidenses dirigidos por Knaus et al (15). Se desarrollo originalmente para pacientes criticos en
UCI y se utilizo por primera vez para la evaluación de PA en 1989 (16). La escala APACHE II ha
sido validada y aceptada en muchos escenarios de la UCI general, con AUC que varía de 0,74 a 0,86
demostrando tener una buena sensibilidad y especificidad (17).
Angamarca, M., Domínguez, J., Muñoz, D., Vázquez, A., Guartambel, E., & Guapisaca, J. 4
https://doi.org/10.55204/trc.v3i1.e130
La escala de puntuación Balthazar fue desarrollada en 1994 por Koenraad et al, y fue aceptado
internacionalmente, pero tenía algunas limitaciones. Se han utilizado como sistemas de puntuación
multifactoriales para la evaluación de la gravedad de la pancreatitis. Balthazar se usó originalmente
sola, pero la adición de una puntuación para la necrosis pancreática mejoró la correlación con las
puntuaciones de gravedad clínica, por lo tanto, se actualizado en el 2004 (18). La puntuación de
Balthazar fue superior a otras variables con un AUC de 0,762 (19).
El presente estudio tiene como objetivo describir la eficacia de las escalas APACHE y
Balthazar para evaluar la severidad de pancreatitis aguda. Por ello se cree que el manejo de la PA
debería iniciarse con una correcta integración clínica y posterior a eso con la parte de tomografía.
2. METODOLOGÍA O MATERIALES Y METODOS
Se realizó un estudio de tipo revisión sistemática, para la elección de los artículos fue a partir
de la declaración Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analysis (PRISMA)
Fig 1, en el cual se incluyeron en este estudio 11 artículos de 276 de los cuales 49 artículos se
encontraban duplicados, se excluyeron 177 artículos no eran artículos relacionados con la
investigación además 39 artículos no contaban con la metodología clara. Para la investigación se
tomaron en cuenta que sean científicos de revistas indexadas para la recolección de la información
relevante. Las bases de datos científicas consultadas fueron: Pubmed, Scopus y Web Of Science. Los
términos de búsqueda que se utilizaron fueron “pancreatitis aguda”, “APACHE” y “Balthazar”. El
operador booleano utilizado es el “AND”, se combinó las palabras clave con el conector para poder
encontrar artículos válidos para el objetivo de trabajo.
Los criterios de selección se enfocaron principalmente en el idioma inglés por ser la lengua
vehicular en el campo médico, como también en español, publicaciones disponibles desde el 11 de
noviembre de 2017 hasta el 11 de noviembre de 2022, además que sean artículos de acceso completo
y abierto. Se excluyeron artículos que no estaban relacionados con el estudio y que no contenían
información relevante.
Fig 1. La descripción general de la revisión sistemática se realizó de acuerdo con la declaración
Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analysis (PRISMA).
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https://doi.org/10.55204/trc.v3i1.e130
3. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Tabla 1. Estudios seleccionados con el objetivo de describir la eficacia entre la escala de puntuación APACHE
y Balthazar
Autores/Año
Tipo de estudio
Escala
Satis, et al. (2020)
(20).
Estudio prospectivo
APACHE
Balthazar
Zhao L. et al.
(2022) (21).
Estudio retrospectivo
APACHE
Balthazar
Han, et al. (2022)
(22).
Estudio de cohorte
retrospectivo
APACHE
Balthazar
Tu J, Yang Y.
(2018) (23).
Estudio de
seguimiento
APACHE
Balthazar
Yadav SC, Zhang
B. (2022) (24).
Estudio retrospectivo
APACHE
Balthazar
Cheng, et al.
(2022) (25).
Estudio retrospectivo
Balthazar
Pubmed: 7
Webofscience: 41
Scopus: 228
n=276
Cribado
Registros cribados
227
Elegibilidad
Incluidos
Artículos incluidos: 11
Pubmed: 5
Webofscience: 3
Scopus: 3
Artículos excluidos:
216
Pubmed: 2
Webofscience: 38
Scopus: 176
1. Artículos no relacionados
con el tema de investigación.
N=177
2. Artículos sin metodología
clara. N=39
Identificación
Duplicados: 49
Angamarca, M., Domínguez, J., Muñoz, D., Vázquez, A., Guartambel, E., & Guapisaca, J. 6
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Londoño, et al.
(2022) (26).
Estudio de prueba de
diagnóstico
APACHE
Wang, et al.
(2021) (27).
Metanálisis
APACHE
Li, et al.(2022)
(28).
Estudio retrospectivo
Balthazar
Cheng, et al.
(2022) (29).
Estudio de cohorte
retrospectivo
Balthazar
Konur, et al.
(2020) (30).
Estudio retrospectivo
Balthazar
CVVH: hemofiltración veno-venosa continua, TIPS: Derivación portosistémica intrahepática
transyugular, DM diabetes mellitus, AUC: Área bajo la curva, Valor P: p
La predicción de la PA es importante para el manejo de los pacientes, ya que puede facilitar
en la toma de decisiones en la selección de pacientes de alto riesgo en el caso que pueden requerir el
traslado a la unidad de cuidados intensivos (UCI) (30), la identificación temprana de la PA con
enfermedad grave ayuda a identificar la gravedad y a partir de ello se puede brindar una atención
adecuada y optimizar el uso de recursos limitados (22).
Evidenciándose que las enfermedades cardiovasculares y renales son comorbilidades
significativas que afectan los resultados de los pacientes mayores con PA. En este estudio se evalúa
las características clínicas, bioquímicas y pronósticas, para ello es importante analizar la utilidad de
los índices pronósticos mediante las escalas validadas para la predicción de PA (20).
Estudio realizado a 147 pacientes con diagnóstico de PA, se incluyeron 40 pacientes ancianos
y 73 no ancianos, se les aplicaron APACHE y Balthazar obteniendo un valor P <0,001 y un valor P
0,273 respectivamente, es decir que APACHE presento más utilidad pronóstica (20).
Zhao y colaboradores (21) investigaron a 78 pacientes con PA severa los cuales se sometieron
a un tratamiento con ulinastatina combinada con glutamina, observandose que hubo una mejoria de
los síntomas clnicos después del tratamiento. Para evaluar la eficacia de dicho tratamiento fueron de
gran utilidad APACHE y Balthazar; reflejando un valor P >0,05 antes del periodo del tratamiento,
después del tratamiento este valor se redujo a P<0,05.
La gravedad de la PA esta relacionada con la trombosis y la inflamación, por ello en un estudio
que se desarrollo a 440 pacientes con diagnostico de PA, con el objetivo de validar una nueva
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puntuación pronostica basada en biomarcadores tromboticos e inflamatorios para predecir resultados
adversos a los 28 das, para ello se comparo el nuevo sistema TIPS versus APACHE II y Balthazar,
se demostro que TIPS y APACHE presento una AUC similar en comporacion con Balthazar que fue
una AUC regular (22).
Predecir la gravedad de la PA durante las primeras etapas de la enfermedad es vital para la
clasificación adecuada de los pacientes y puede mejorar notablemente los resultados de los pacientes.
Por ello, se han desarrollado una serie de sistemas de puntuación para evaluar la gravedad de la
pancreatitis en el momento de la presentación o a las 48 horas (24).
APACHE y Balthazar son útiles para el seguimiento en pacientes con PA, dicha patología
puede desarrollar secundariamente otras patologia endocrinas, evidenciándose que la puntuación
APACHE y Balthazar de los pacientes del grupo DM fueron significativamente más altas que las del
grupo no DM (23).
Yadav y colaborador (24) en el estudio compararon el tratamiento convencional y la
hemofiltración veno-venosa continua en la PA grave como prevención de pseudoquiste y necrosis,
evidenciaron que APACHE y Balthazar al ingreso no tuvo importancia clínica, mientras con el
tratamiento convencional APACHE tiene más importancia y en el tratamiento convencional
hemofiltración veno-venosa continua se demostró similitud en las escalas.
La escala de clasificación de Balthazar puede evaluar la gravedad de la PA en función de la
apariencia del páncreas en tomografías computarizadas. Este sistema ha demostrado ser superior a
muchos de los otros métodos de calificación clínica discutidos anteriormente, pero también está sujeto
a muchas de las mismas limitaciones dado que su precisión dentro de las 72 horas del inicio de la PA
es limitada (25).
Estudio realizado en Bogotá a 424 pacientes con diagnóstico de pancreatitis biliar en
poblaciones con presión atmosférica disminuida, APACHE posee una variable con respecto a la
presión parcial de oxígeno arterial, teniendo en cuenta que los valores normas definidos para la
relación entre la fracción inspirada de oxígeno y la presión parcial de oxígeno arterial pueden ser no
equivalentes en estos pacientes, la eficacia presentada en este estudio es buena presentando un AUC
de 0,738 (26).
Wang et al (27) realizaron un metaanálisis en el cual incluyeron 8 referencias sobre el
tratamiento de la PA grave, es un tipo de pancreatitis que se acompaña de disfunción orgánica o
complicaciones locales como absceso, pseudoquiste o necrosis. Se incluyó estudio comparativo del
tratamiento tradicional y la intervención de heparina de bajo peso molecular, los mismos estudios
fueron controlados a partir de la escala APACHE evidenciándose un valor p=0,03 es decir que el
resultado obtenido es clínicamente importante.
Angamarca, M., Domínguez, J., Muñoz, D., Vázquez, A., Guartambel, E., & Guapisaca, J. 8
https://doi.org/10.55204/trc.v3i1.e130
Weiran y colaboradores compararon la concordancia del grado de Balthazar y la clasificación
revisada de Atlanta, sirviendo para establecer un sistema de puntuación radiológica modificada el
cual predijo los 3 grados de severidad de PA, evidenciándose que Balthazar no puede predecir con
precisión la gravedad de la PA (28). En otros estudios se analizó retrospectivamente a pacientes con
PA los mismos se sometieron a una TC dentro de las 24 horas posteriores a la admisión, observando
que Balthazar posee un valor Kappa de 0,786 es decir que es útil para la predicción temprana de la
gravedad de la PA en el servicio de urgencias (29).
Estudio realizado a pacientes geriátricos con PA, quería demostrar como la edad afecta la
gravedad y el curso de la PA según el sistema de puntuación Balthazar, al ingreso de los pacientes se
obtuvo un valor P >0,05, al tercer dia detectaron PA grave con un valor P <0,05, finalmente
compararon la progresión de la enfermedad evidenciándose un valor P <0,05, es decir que al ingreso
de estos pacientes dicho sistema no es significativo clínicamente, pero sí significativo si se realiza
posterior a su ingreso (30).
4. CONCLUSIONES
La eficacia de las diferentes puntuaciones para valorar la severidad de pancreatitis aguda,
observándose que las dos escalas poseen una similitud en cuanto a la eficacia que han sido analizados
en los diferentes estudios en los cuales constan la curva de ROC, valor P o valor Kappa, ya sea como
tratamiento, seguimiento y pronóstico de pacientes con PA.
La efectividad de la escala APACHE presenta mayor sensibilidad y especificidad comparado
a otras puntuaciones, además es un score sencillo que al ser aplicado tempranamente en la sala de
emergencia se puede identificar pacientes con un cuadro clínico severo. La escala Balthazar es una
herramienta confiable para identificar con precisión la gravedad de la PA durante las primeras etapas
y puede facilitar la implementación de tratamientos clínicos apropiados para los pacientes.
FINANCIACIÓN
Los autores no recibieron financiación para el desarrollo de la presente investigación.
CONFLICTO DE INTERESES
Los Autores declaran que no existe conflicto de intereses
CONTRIBUCIÓN DE AUTORÍA
En concordancia con la taxonomía establecida internacionalmente para la asignación de créditos a autores de
artículos científicos (https://credit.niso.org/). Los autores declaran sus contribuciones en la siguiente matriz:
Angamarca
Coello Mónica
Fernanda
Domínguez
Villazhañay Juan
diego
Muñoz
Palomeque
Vázquez López
Ariana Liseth
Guapisaca Gaona
John Stalyn
Guartambel
Cajamarca
Esthefany Belén
Participar activamente en:
Conceptualización
X
X
X
X
Análisis formal
X
X
X
X
Adquisición de fondos
X
Investigación
X
X
X
Metodología
X
X
X
X
X
X
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https://doi.org/10.55204/trc.v3i1.e130
Administración del proyecto
X
X
X
X
Recursos
X
Redacción –borrador original
X
X
X
X
Redacción –revisión y edición
X
X
X
La discusión de los resultados
X
X
X
X
X
X
Revisión y aprobación de la versión final del trabajo.
X
X
X
X
X
X
RECONOCIMIENTO A REVISORES: (Espacio a ser llenado por la editorial)
La revista reconoce el tiempo y esfuerzo del editor de sección Marco Díaz y de revisores
anónimos que dedicaron su tiempo y esfuerzo en la evaluación y mejoramiento del presente artículo.
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